ZGŁOSZENIE DO SZCZEPIENIA P/COVID-19

Każdy z Państwa zostanie powiadomiony za pośrednictwem wiadomości SMS lub telefonicznie o dokładnej dacie i godzinie szczepienia.

SKIEROWANIE NA SZCZEPIENIE MOŻE WYSTAWIĆ KAŻDY LEKARZ

 

Nie mamy możliwości umówienia terminu szczepienia jeżeli w erejestracji nie jest widoczne e-skierowanie.

Nie przyjmujemy zapisów na szczepienie preparatem MODERNA.

 

 

Osoby, które w przeszłości przebyły wstrząs anafilaktyczny (ciężką reakcję nadwrażliwości alergicznej lub niealergicznej) na leki, pokarmy lub czynniki fizykalne (np. wysiłek fizyczny) lub o nieznanej przyczynie,  powinny przed szczepieniem skonsultować się z alergologiem. Przedstawienie zaświadczenia wydanego przez alergologa przyspieszy kwalifikację lekarską przed szczepieniem.

Wszystkie pola formularza zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe (zgodnie z wymogami rozporządzenia MZ w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania).

Dane Pacjenta:

PESEL:*

Nazwisko:*

Imię:*

Szczepienie Johnson & Johnson (11.06.2021):* Tak Nie

Pracownik medyczny:* Tak Nie

Żołnierz zawodowy / Pracownik RON:* Tak Nie

Pracownik WIM:* Tak Nie

Dodatkowe informacje - należy uzupełniać w przypadku, kiedy jest to istotne medycznie, np. schorzenia, alergie, preferowany termin szczepienia, możliwy termin szczepienia w przypadku pacjentów onkologicznych: (200 chars left)

Kod pocztowy:*

Miejscowość:*

Ulica:*

Numer domu:*

Numer mieszkania:*

Tel. kontaktowy do pacjenta:*

Tel. komórkowy (Do powiadomień SMS):*

Adres email (podaj jeżeli chcesz otrzymać potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia):

POTWIERDZAM PRAWIDŁOWOŚĆ PRZEKAZANYCH DANYCH:*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych.*

Weryfikacja

Wyślij

Formularz został wysłany.

Przesłanie formularza zgłoszeniowego jest jednocześnie akceptacją na przetwarzanie danych osobowych, zgodnie z treścią niniejszego komunikatu.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci: imienia nazwiska, numeru PESEL, informacji o wykonywaniu zawodu medycznego, informacji o miejscu pracy, przez WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY oraz udostępnianie tych danych: Centrum e-Zdrowia, Ministerstwu Zdrowia, Narodowemu Funduszowi Zdrowia w celu organizacji i realizacji procesu szczepień przeciwko chorobie wywoływanej zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 (COVID-19).