ZGŁOSZENIE DO SZCZEPIENIA P/COVID-19

W związku z wyznaczeniem Wojskowego Instytutu Medycznego jako podmiotu wykonującego szczepienia p/COVID zapraszamy do przesyłania zgłoszeń za pomocą poniższego formularza. Każdy z Państwa zostanie powiadomiony osobiście za pośrednictwem e-mail i/lub wiadomości SMS o dokładnej dacie i godzinie szczepienia. Prosimy o regularne sprawdzanie ww. komunikatorów oraz terminowe reagowanie na zawarte w nich treści.

261-817-696
261-817-697

Przesłanie formularza zgłoszeniowego jest jednocześnie akceptacją na przetwarzanie danych osobowych, zgodnie z treścią niniejszego komunikatu.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci: imienia nazwiska, numeru PESEL, informacji o wykonywaniu zawodu medycznego, informacji o miejscu pracy, przez WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY oraz udostępnianie tych danych: Centrum e-Zdrowia, Ministerstwu Zdrowia, Narodowemu Funduszowi Zdrowia w celu organizacji i realizacji procesu szczepień przeciwko chorobie wywoływanej zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 (COVID-19).

Uprzejmie prosimy aby przed przyjściem na szczepienie zabrać ze sobą wypełniony kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby dorosłej przeciw COVID-19.

Wszystkie pola formularza zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe (zgodnie z wymogami rozporządzenia MZ w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania).

Dane Pacjenta:

PESEL:*

Nazwisko:*

Imię:*

Pracownik medyczny:* Tak Nie

Żołnierz zawodowy / Funkcjonariusz:* Tak Nie

Pracownik WIM:* Tak Nie

Miejsce pracy lub zawód (należy uzupełniać w przypadku, kiedy jest to istotne do zakwalifikowania do danego etapu):

Kod pocztowy:*

Miejscowość:*

Ulica:*

Numer domu:*

Numer mieszkania:*

Tel. kontaktowy do pacjenta:*

Tel. komórkowy (Do powiadomień SMS):

POTWIERDZAM PRAWIDŁOWOŚĆ PRZEKAZANYCH DANYCH:*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych.*

Weryfikacja

Wyślij

Formularz został wysłany.

Powered by BreezingForms

Jeżeli zgłosiłeś się przez formularz do WIM na szczepienie a jednak chcesz zrezygnować to wyślij rezygnację na adres mailowy szczepienia@wim.mil.pl podając numer PESEL (prosimy nie wysyłać na ten adres zgłoszeń do szczepienia. Zgłoszenia są przyjmowane tylko i wyłącznie za pośrednictwem formularza jak powyżej).