ZGŁOSZENIE DO SZCZEPIENIA P/COVID-19

Każdy z Państwa zostanie powiadomiony za pośrednictwem wiadomości SMS lub telefonicznie o dokładnej dacie i godzinie szczepienia.

Przesłanie formularza zgłoszeniowego jest jednocześnie akceptacją na przetwarzanie danych osobowych, zgodnie z treścią niniejszego komunikatu.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci: imienia nazwiska, numeru PESEL, informacji o wykonywaniu zawodu medycznego, informacji o miejscu pracy, przez WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY oraz udostępnianie tych danych: Centrum e-Zdrowia, Ministerstwu Zdrowia, Narodowemu Funduszowi Zdrowia w celu organizacji i realizacji procesu szczepień przeciwko chorobie wywoływanej zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 (COVID-19).

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Wszystkie pola formularza zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe (zgodnie z wymogami rozporządzenia MZ w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania).

Dane Pacjenta:

PESEL:*

Nazwisko:*

Imię:*

Pracownik medyczny:* Tak Nie

Żołnierz zawodowy / Funkcjonariusz:* Tak Nie

Pracownik WIM:* Tak Nie

Dodatkowe informacje - należy uzupełniać w przypadku, kiedy jest to istotne do zakwalifikowania do danego etapu (np. miejsce pracy i zawód, schorzenia uprawniające do szczepienia, możliwy termin szczepienia w przypadku pacjentów onkologicznych). W przypadku pracowników medycznych należy podać miejsce pracy:

Kod pocztowy:*

Miejscowość:*

Ulica:*

Numer domu:*

Numer mieszkania:*

Tel. kontaktowy do pacjenta:*

Tel. komórkowy (Do powiadomień SMS):*

Adres email (podaj jeżeli chcesz otrzymać potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia):

POTWIERDZAM PRAWIDŁOWOŚĆ PRZEKAZANYCH DANYCH:*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych.*

Weryfikacja

Wyślij

Formularz został wysłany.

Powered by BreezingForms

Jeżeli zgłosiłeś się przez formularz do WIM na szczepienie a jednak chcesz zrezygnować to wyślij rezygnację na adres mailowy rezygnacja@wim.mil.pl podając numer PESEL (prosimy nie wysyłać na ten adres zgłoszeń do szczepienia. Zgłoszenia są przyjmowane tylko i wyłącznie za pośrednictwem formularza jak powyżej).