Wprowadzenie
Konflikt na wschodniej granicy, który trwa już ponad dwa lata, stanowi nie tylko wyzwanie operacyjne dla służb bezpieczeństwa, ale także obnaża luki w zabezpieczeniu medycznym, zarówno dla wojskowych, jak i cywilów. Konieczność wzmocnienia obecności wojskowej w obszarach objętych konfliktem wymusza zapewnienie bezpieczeństwa zdrowia i życia żołnierzy, co jednocześnie stawia cywilne zabezpieczenie medyczne w nowym kontekście. Impas, jego strony i związane z nim napięcia wpływają na funkcjonowanie standardowych usług medycznych, wpływając na zmiany demograficzne, epidemiologiczne, infrastrukturalne i psychologiczne. Migracje ludności, w tym pojawienie się wielotysięcznego kontyngentu wojskowego oraz zaplecze organizacyjne zmieniają sposoby rozprzestrzeniania się chorób i zakażeń, co odbywa się w atmosferze stresu fizycznego, psychicznego, materialnego i organizacyjnego.
Ochrona zdrowia w tych warunkach staje przed koniecznością zapewnienia gotowości do reagowania na często nieprzewidywalne sytuacje kryzysowe.
Przykładem odpowiedzi na te wyzwania jest „Operacja Borelioza”. Projekt identyfikuje bieżący problem zdrowotny w postaci chorób odkleszczowych, którego skutki mogą być odczuwalne w przyszłości. Wykorzystuje dostępne zasoby, narzędzia pozwalające na prowadzenie profesjonalnej opieki medycznej, ustanawia nowoczesne, bezpieczne i optymalne metody komunikacji, które zapewniają szybki dostęp do konsultacji i odpowiednich reakcji. Co więcej, bezpiecznie gromadzi i analizuje anonimowe dane, umożliwiając naukowy opis sytuacji epidemiologicznej oraz jej prognozowanie.
Geograficzne zróżnicowanie występowania kleszczy i częstości występowania chorób odkleszczowych w tym przede wszystkim boreliozy i KZM pokazuje „czerwone” obszary na mapie Polski. To właśnie
północno-wschodnie tereny Polski charakteryzuje nawet kilkukrotnie wyższa zachorowalność na boreliozę, a co za tym idzie codziennie kilka tysięcy żołnierzy i funkcjonariuszy pełniących służbę w tych rejonach jest narażonych na ryzyko chorób, których odległe skutki mogą być groźne dla zdrowia i życia, a także negatywnie wpływać na ich sprawność operacyjną. Specyfika tej choroby pokazuje natomiast, że odpowiednio wczesna i właściwa interwencja może uchronić przed niebezpiecznymi skutkami. W większości przypadków boreliozy z Lyme klinicznym objawem jest rumień wędrujący, który pojawia się u około 80% zakażonych, zazwyczaj w ciągu miesiąca od ukłucia przez kleszcza. Wczesne stadium boreliozy, potwierdzone przez lekarza na podstawie obrazu klinicznego, leczy się zazwyczaj antybiotykami przez 14–21 dni. Rokowania w przypadku odpowiedniego leczenia są dobre, a wyleczalność wynosi ponad 90%. Skuteczna profilaktyka, wczesne rozpoznanie i szybka reakcja w razie potrzeby stanowią klucz do sukcesu w eliminowaniu zagrożenia związanego z tą chorobą.
Z dostępnych danych wynika, że powszechnie występujące na terenach endemicznych kleszcze są nosicielami co najmniej jednego patogenu, w tym Borrelia burgdorferi, wirusa kleszczowego zapalenia mózgu (KZM), a sporadycznie również Anaplasma phagocytophilum, Francisella tularensis czy Coxiella burnetii.
W Polsce odsetek kleszczy zakażonych boreliozą i wirusem KZM różni się w zależności od regionu. Szacuje się, że około 10–30% kleszczy może być nosicielami bakterii Borrelia burgdorferi, które powodują boreliozę, natomiast zakażenie wirusem KZM jest rzadsze i dotyczy od 0,1% do 5% kleszczy.
Opis projektu
Celem projektu jest opracowanie i wdrożenie systemowych rozwiązań w obszarze opieki nad zdrowiem i życiem żołnierzy w zakresie zagrożeń związanych z chorobami odkleszczowymi.
Projekt obejmuje zastosowanie wszelkich dostępnych i racjonalnych interwencji z punktu widzenia populacji podlegającej ochronie. Obejmuje zarówno działania profilaktyczne, jak i lecznicze, a także monitorowanie epidemiologiczne. Ponadto przewiduje szczegółowe badania genetyczne wektora (kleszcza) pod kątem rozpowszechnienia czynników etiologicznych w środowisku i ryzyka przeniesienia chorób zakaźnych na człowieka. Wszystkie te elementy mają służyć poprawie bezpieczeństwa zdrowotnego żołnierzy.
W realizacji projektu uwzględniono nie tylko tradycyjne metody opieki oferowane przez personel i podmioty lecznicze wojskowej służby zdrowia, ale także narzędzia teleinformatyczne, których zadaniem jest skrócenie czasu interwencji i zmniejszenie dystansu między pacjentem a placówką opieki zdrowotnej. Tego rodzaju podejście pozwoli poprawić dostępność usług, dostarczyć wsparcie merytoryczne dla terenowej służby medycznej, zapewniając jednocześnie warunki monitorowania zdarzeń w czasie rzeczywistym.
Wojskowy Instytut Medyczny – Państwowy Instytut Badawczy planuje realizację projektu w sposób ciągły, ze szczególnym uwzględnieniem występującej w tym obszarze sezonowości. Ramię naukowe projektu pozwoli dodatkowo zidentyfikować czynniki mające wpływ na ryzyko wystąpienia chorób odkleszczowych w środowisku typowym dla działań wojska.
Wyniki
Według stanu na dzień artykułu, w ramach projektu przesłano 132 ankiety, co niestety stanowi nikły odsetek stacjonujących w wyżej wymienionym rejonie żołnierzy. W tym miejscu należy jednoznacznie i stanowczo podkreślić, iż ankieta jest realizowana anonimowo, a podane przez ankietowanych dane kontaktowe wykorzystywane są wyłącznie przez Wojskowy Instytut Medyczny – Państwowy Instytut Badawczy w celu realizacji wsparcia medycznego, z zachowaniem zasad poufności informacji medycznej.
Początkowy etap pozyskiwania ankiet ujawnia nieregularność ich przesyłania (Ryc.). Mimo że perspektywa czasowa dotychczasowych działań nie jest jeszcze rozległa, ujawnia już pewne trendy, które odzwierciedlają intensywność procesu informowania i uświadamiania potrzeb oraz wynikające z takiego modelu wsparcia korzyści. Obecność koordynatorów projektu i rozpowszechnianie informacji na jego temat czasowo zbiegają się z wyższą zgłaszalnością ankiet. Jednocześnie zmienne trendy tego procesu z dużym prawdopodobieństwem pokrywają się z dynamiką aktywności kleszczy w regionie operacji, uwarunkowaną czynnikami pogodowymi. Obserwacje te potwierdzają zasadność działań informacyjnych oraz wskazują, kiedy powinny być one intensyfikowane i przypominane.
Ryc. Rozkład liczby ankiet w czasie trwania operacji
rozkład wieku i wg płci ankietowanych przedstawiono na Ryc.
Ryc. Rozkład wieku ankietowanych wg płci
Zgodnie ze strukturą demograficzną populacji, do której kierowany jest projekt, wśród respondentów dominowali mężczyźni, a najliczniejszymi grupami wiekowymi były osoby w wieku 18–29 oraz 30–39 lat. Tak zdefiniowana grupa docelowa powinna determinować wybór treści i dróg komunikacji, zapewniając ich optymalną skuteczność.
Dodatkową korzyścią projektu jest włączenie do jego zakresu działań profilaktycznych przeciwko innym chorobom odkleszczowym, oprócz boreliozy. Mając na uwadze skalę występowania oraz zagrożenie ze strony tych chorób, należy szczególnie podkreślić znaczenie kleszczowego zapalenia mózgu (KZM). W przeciwieństwie do boreliozy, przeciw KZM dostępna jest szczepionka, która powinna być standardowo stosowana w grupach podwyższonego ryzyka (np. u żołnierzy) oraz na obszarach, gdzie choroba występuje endemicznie. Z danych PZH–NIZP PIB wynika, że zachorowalność na KZM w województwie podlaskim jest (w zależności od roku) nawet 8–15 razy wyższa niż
przeciętna zachorowalność w Polsce, wobec czego stanowi istotne zagrożenie epidemiczne. Jednocześnie, mimo dostępności szczepionki i wysokiej zachorowalności, poziom wyszczepienia przeciwko KZM w tym województwie jest nawet czterokrotnie niższy niż w województwie o najwyższym poziomie wyszczepienia (mazowieckim). Wstępne wyniki poziomu wyszczepienia wśród respondentów w momencie wypełniania ankiety prezentuje Ryc.
Poziom wyszczepienia w tej populacji jest wyższy niż przeciętny poziom w Polsce. Jednak biorąc pod uwagę, że populacja ta należy do grupy ryzyka i stacjonuje na obszarze endemicznym, obecny poziom szczepień jest zdecydowanie niewystarczający (powinien wynosić około 100%). W krótkoterminowej obserwacji odnotowano tendencję wzrostową poziomu zaszczepienia, co pozwala wnioskować o skuteczności działań edukacyjnych realizowanych w ramach projektu.
Ryc. Deklarowany poziom wyszczepienia przeciwko KZM
Istotną obserwacją jest rozkład liczby dawek szczepienia przeciwko KZM zrealizowanych do momentu wypełnienia ankiety. Jak pokazuje Ryc. dominuje grupa osób, które przyjęły dopiero pierwszą (z trzech koniecznych w pełnym schemacie) dawkę. Może to sugerować przystąpienie do szczepienia w efekcie działań informacyjnych projektu. Co więcej, należy podkreślić, że dowody kliniczne pokazują, że dopiero pełny trzydawkowy schemat daje ochronę przed zachorowaniem na poziomie powyżej 90%, a niepełny znacznie ją obniża (jak pokazują badania jednodawkowy nawet o 25%). Sugeruje to istotną rolę projektu w kontynuowaniu działań edukacyjnych i podtrzymaniu wykonalności rozpoczętych schematów szczepień.
Ryc. Liczba deklarowanych dawek szczepienia zrealizowanych do momentu ankietowania
Wśród ankietowanych, według ich własnych obserwacji, rumień najczęściej się nie pojawia (Ryc.). Obserwacja ta jest uzasadniona ze względu na statystyczny i zróżnicowany czas występowania rumienia (3–30 dni od ukłucia) oraz wczesny etap projektu (objaw ten może się jeszcze pojawić u niektórych ankietowanych). Niemniej jednak, jednym z osiągnięć projektu jest fakt, że ankietowani zgłaszają ukłucie i korzystają z profesjonalnej konsultacji, nawet jeśli rumień się nie pojawił. Diagnostyka boreliozy jest procesem skomplikowanym i wieloetapowym, a kluczowe elementy eliminacji ryzyka tej choroby obejmują możliwie szybkie usunięcie kleszcza po wkłuciu oraz obserwację objawów. W razie konieczności wdraża się odpowiednią antybiotykoterapię lub profilaktykę antybiotykową, jeśli charakter ekspozycji (np. czas, przez jaki kleszcz pozostawał w ciele) to uzasadnia. Decyzja o leczeniu należy do lekarza, a konsultacja takiego zdarzenia to okazja, by zwrócić uwagę pacjenta na ewentualne objawy, które mogą pojawić się później, oraz związane z nimi ryzyko. Dlatego zapewnienie szybkiej, a nawet natychmiastowej profesjonalnej konsultacji w ramach projektu jest niewątpliwą zaletą, szczególnie w obliczu wielu trudności związanych z konsultacjami w warunkach stacjonowania wojsk.
Ryc. Zgłaszalność rumienia po ukłuciu
Spośród zaobserwowanych na wczesnym etapie rumienia dominowały te zaobserwowane bezpośrednio po wkłuciu kleszcza (Ryc.) co może wynikać z wczesnej fazy projektu (ankiety wypełniane pierwszorazowo) i zbyt krótkiego okresu obserwacji do wychwycenia „późniejszych” rumieni.
Ryc. Czas pojawienia się rumienia
Ankietowani wskazują również na trudności w zidentyfikowaniu momentu, w którym doszło do wkłucia (Ryc.). Utrudnienie to wynika z faktu, że kleszcze w trakcie wkłucia wywołują miejscową reakcję znieczulającą, co stanowi istotne wyzwanie w zabezpieczeniu się przed nimi. Opóźnione wykrycie kleszcza w ciele utrudnia podjęcie decyzji dotyczącej postępowania po ekspozycji, ponieważ czas, przez jaki kleszcz pozostaje w ciele, wpływa na ryzyko zakażenia boreliozą. Dlatego ważne są działania informujące o znaczeniu profilaktyki pierwotnej, takie jak kontrola ciała po sytuacjach potencjalnej ekspozycji na kleszcze, co potwierdza konieczność kontynuowania działań projektowych, w tym regularnych inicjatyw edukacyjnych.
Ryc. Zgłaszalność obserwowanego momentu kłucia kleszczy
Konieczność udzielenia pomocy medycznej najczęściej wynika z obserwacji ukłucia lub jego konsekwencji, jednak może wystąpić także w innych przypadkach (Ryc.). Większość ankietowanych deklaruje brak potrzeby korzystania z pomocy medycznej, co może być związane z informacjami zawartymi we wstępie oraz z wyczerpującym charakterem otrzymanej pomocy i informacji. Konsultacja dostosowana do specyfiki zagrożenia zapewnia wsparcie pacjentom po narażeniu.
Ryc. Struktura udzielanej pomocy medycznej
Szczególną uwagę budzi informacja o usunięciu kleszcza oraz o kompletności jego usunięcia (Ryc.).
Ryc. Status usunięcia kleszcza i jego kompletności
Należy zauważyć, że jeśli kleszcz został usunięty, to w większości przypadków jest to usunięcie całkowite. Jednak w 10% przypadków nie udaje się go usunąć w całości, co może stanowić zagrożenie zdrowotne dla osoby ukłutej i powinno być przedmiotem szczególnej uwagi ze strony służb medycznych.
Zaobserwowano również brak oczekiwania na udzielenie telekonsultacji (Ryc.). Jest to zjawisko zarówno powszechne, jak i szkodliwe, wynikające głównie z braku zaufania pacjentów, którzy obawiają się oczekiwania na pomoc medyczną oraz ewentualnej stygmatyzacji. Ta obserwacja stanowi interesujące wyzwanie dla projektu i otwiera możliwość wzmocnienia zaufania oraz pokazania korzyści płynących z wykorzystania rozwiązań telemedycznych.
Ryc. Oczekiwanie udzielenia konsultacji zdalnej
Analiza wymienionych przez respondentów antybiotykoterapii potwierdza racjonalne i zgodne z rekomendacjami ich zlecenie w odniesieniu do podstaw zlecenia, dawkowania, czasu terapii i wyboru leku (Ryc.). Jest to niezwykle istotny element projektu, zapewnia bowiem kontrolę bardzo słabego ogniwa większości krajów jakim jest antybiotykoterapia empiryczna. W dobie narastającego w ostatnich latach powszechnego zjawiska antybiotykooporności, w udokumentowany sposób lawinowo narastającego po pandemii COVID-19 i w efekcie ostatnich konfliktów geopolitycznych, racjonalna polityka antybiotykowa stanowi priorytet wszystkich organizacji odpowiedzialnych za zdrowie, zdrowie publiczne oraz jest dostrzegany przez instytucje europejskie i światowe takie jak m.in. Unia Europejska, WHO czy NATO. Stąd też kontrola i racjonalność każdej takiej terapii są niewątpliwą istotną wartością dodaną.
Ryc. Stosowanie antykobiotykopterapii
Wyzwania i rekomendacje
Permanentnym wyzwaniem działań służby zdrowia nakierowanych indywidualnie jest uzyskanie i utrzymanie zaufania podopiecznych. Z opisywanym projektem nie jest inaczej. Wydaje się, że dalsza kontynuacja projektu oraz odpowiednio zaplanowany i zrealizowany follow-up może przyczynić się do wzrostu poziomu zaufania, a co ważniejsze poprawy sytuacji zdrowotnej w zgrupowaniu. Te i dotychczasowe doświadczenia WIM-PIB wskazują, że rozpoczęte działania projektowe powinny być kontynuowane budując platformę realizacji działań prozdrowotnych.