Polska medycyna w ośrodkach referencyjnych dorównała dziś europejskim standardom klinicznym. Polska polityka refundacyjna, mierzona skalą odmów zapłaty za świadczenia ratujące życie, pozostała w kategorii anomalii bez odpowiednika w państwach OECD – Pisze gen. broni prof. dr hab. n. med. Grzegorz Gielerak, dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.
Rozziew między obu porządkami wyznacza horyzont niniejszej analizy, a jej materialny dowód stanowi zestawienie 2 505 świadczeń zrealizowanych w WIM-PIB w 2025 r. i zaklasyfikowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia jako „poza pakietem onkologicznym”. Problem wykracza zarazem poza ramy pojedynczego szpitala – dotyczy mechanizmu obejmującego każdą polską placówkę prowadzącą leczenie pacjentów onkologicznych, neurochirurgicznych i hematologicznych, a jego skutki ujawniają się w dwóch wymiarach: po stronie populacyjnej – danymi przeżywalności, po stronie systemowej – kondycją finansową podmiotów leczniczych.
Polska należy do grupy sześciu państw Unii Europejskiej o najwyższej umieralności onkologicznej – obok Węgier, Chorwacji, Słowacji, Łotwy i Słowenii – ze wskaźnikiem o 15 proc. wyższym od średniej unijnej. Pięcioletnia przeżywalność wynosi 43 proc. wobec średniej europejskiej 55 proc. W 2023 r. Krajowy Rejestr Nowotworów odnotował 192 922 zachorowania oraz 99 676 zgonów onkologicznych, co odpowiada około 273 zgonom dziennie.
Skala dystansu, o jakim mowa, nie sprowadza się tylko do statystyki opisowej. Dwunastopunktowa luka w pięcioletniej przeżywalności – pomnożona przez 192 tysiące zachorowań rocznie – oznacza około 23 tysiące chorych, dla których system nie zdołał uruchomić skutecznej interwencji. Populacja średniej polskiej gminy, znikająca rok w rok między diagnozą a wynikiem leczenia, dokumentuje nie tylko pojedyncze zaniedbania organizacyjne, ale przede wszystkim strukturalne niedopasowanie architektury opieki onkologicznej do skali obciążenia epidemiologicznego, którym Polska musi zarządzać.
Dystans przeżywalności poddaje się również przeliczeniu na język decyzji budżetowej, który w polityce zdrowotnej rozstrzyga skuteczniej niż populacyjna statystyka. Wspomniana wyżej dwunastopunktowa luka w pięcioletniej przeżywalności, w przeliczeniu na 23 tysiące chorych rocznie, którzy nie osiągają wyniku terapeutycznego dostępnego w państwach o wyższym standardzie organizacyjnym, pomnożona przez przeciętny koszt terapii kompleksowej w stadium zaawansowanym – rzędu 250-400 tys. zł na pacjenta przy uwzględnieniu terapii celowanych, immunologicznych oraz opieki paliatywnej – generuje szacunek strat budżetowych w przedziale 6-9 mld zł rocznie. Wskazana kwota nie stanowi abstrakcyjnego kosztu zaniechania, ale realny wydatek, ponoszony co roku przez NFZ na opiekę nieskuteczną – opiekę uruchamianą zbyt późno, aby terapie o wysokim koszcie jednostkowym mogły zrealizować swój pełny potencjał terapeutyczny. Generator tego nakładu pozostaje strukturalny, nie epidemiologiczny, i tkwi w architekturze ścieżki dostępu, a nie w dynamice zachorowań.
Polski pacjent onkologiczny porusza się w warunkach określanych w literaturze przedmiotu jako racjonowanie ukryte – ograniczenie dostępu nie poprzez formalną odmowę świadczenia, ale przez wydłużanie czasu oczekiwania. Z raportu Fundacji Onkologicznej Alivia, opublikowanego w styczniu 2026 r., wynika, że 37 proc. polskich pacjentów onkologicznych oczekuje na diagnozę dłużej niż trzy miesiące, a co piąty – dłużej niż sześć. Karta DiLO skraca czas dostępu do pierwszej konsultacji onkologicznej z 44-52 do około 22 dni, w konsekwencji czego pacjenci „poza pakietem” oczekują dwukrotnie dłużej. Każdy z tych tygodni ma wymierną cenę kliniczną. Czterotygodniowe opóźnienie operacji onkologicznej podnosi ryzyko zgonu o 6-13 proc., ośmiotygodniowe – o 17 proc., dwunastotygodniowe – o 26 proc.
Za każdą z tych liczb stoi konkretny pacjent – wartości procentowe oddają więc nie tyle statystykę, ile biografię chorych, których losy przekładają się na mierzalne wyniki populacyjne. Każdy kolejny tydzień opóźnienia, wynikający z administracyjnej klasyfikacji świadczenia, a nie ze stanu klinicznego pacjenta, przekłada się na konkretną liczbę chorych, którzy nie dożyją momentu rozpoczęcia skutecznej terapii.
Konsekwencja tej zależności sięga jednak znacznie dalej. Polski system refunduje obecnie najnowsze terapie celowane oraz immunologiczne, których koszt jednostkowy mierzy się w setkach tysięcy złotych na pacjenta. Mechanizmy działania tych leków zostały jednak zaprojektowane pod założenie wczesnego włączenia w przebieg choroby, co oznacza, że podanie ich choremu w stanie wysokiego zaawansowania, do którego doprowadza administracyjna ścieżka dostępu, redukuje skuteczność kliniczną do ułamka wyjściowego potencjału farmakologicznego. Środki publiczne pozostają wydatkowane, terapia formalnie zastosowana, efekt zdrowotny zaś – mierzony przedłużeniem życia oraz jego jakością – pozostaje nieproporcjonalnie niski wobec poniesionych nakładów oraz realnych możliwości nowoczesnych form leczenia, które państwo niemałym wysiłkiem finansowym oferuje chorym. Skala tej dysproporcji nie poddaje się abstrakcyjnym szacunkom i wymaga konfrontacji z dokumentem źródłowym, którego pogłębioną analizę przedstawia dalsza część opracowania.
Zestawienie 2 505 świadczeń o wartości 15,9 mln zł, zrealizowanych w 2025 r. przez WIM-PIB i sklasyfikowanych przez NFZ jako „poza pakietem onkologicznym” – uzupełnione o 573 hospitalizacje spowodowane udarem mózgu oraz 92 hospitalizacje neurochirurgiczne z tytułu krwotoków śródczaszkowych – materializuje diagnozę populacyjną w postaci konkretnego dokumentu rozliczeniowego. W warstwie refundacyjnej zestawienie sygnalizuje spór szpitala z płatnikiem, w warstwie klinicznej odsłania praktykę, której nie znajdziemy w żadnym rozwiniętym systemie ochrony zdrowia państw OECD – płatnik publiczny, po wykonaniu przez świadczeniodawcę interwencji ratującej życie chorego, odmawia za nią zapłaty. Mowa np. o pankreatoduodenektomii z rekonstrukcją w nowotworze złośliwym trzustki, indukcji remisji w ostrej białaczce szpikowej, ewakuacji krwiaka śródczaszkowego u pacjenta z udarem krwotocznym. Każda z tych procedur figuruje w międzynarodowych wytycznych klinicznych z poziomem rekomendacji zarezerwowanym dla interwencji o najwyższej skuteczności klinicznej – każda, niewykonana w horyzoncie czasu mierzonym dniami, oznacza śmiertelność wczesną zbliżoną do stuprocentowej. Ciężar tej obserwacji wzmacnia kontekst instytucjonalny ośrodka, z którego pochodzi materiał niniejszej analizy.
WIM-PIB łączy w polskiej architekturze ochrony zdrowia trzy wymiary instytucjonalne. Pozostaje jednym z kilku krajowych ośrodków referencyjnych najwyższego stopnia w hematoonkologii dorosłych. Funkcjonuje równocześnie jako państwowy instytut badawczy podległy Ministrowi Obrony Narodowej, a jego profil kliniczny obejmuje pełne spektrum interwencji onkologicznych, neurochirurgicznych oraz hematologicznych o najwyższej złożoności. Konsekwencja takiego osadzenia pozostaje dwukierunkowa. Z jednej strony zestawienie 2 505 świadczeń sklasyfikowanych jako „poza pakietem onkologicznym” reprezentuje praktykę ośrodka, którego kompetencje kliniczne państwo wskazało jako referencyjne dla całego sektora. Z drugiej – mechanizm regulacyjny strukturalnie penalizujący tę kategorię świadczeń sprawia, że największy ciężar finansowy systemowej odmowy zapłaty ponoszą placówki o najwyższej koncentracji procedur ratujących życie – te, którym państwo powierzyło zadanie obsługi przypadków klinicznie najtrudniejszych. Rachunek odsłania paradoks ustrojowy: im wyższy poziom referencyjny ośrodka, tym większa skala wstecznej odmowy zapłaty. Logika tego rodzaju byłaby zrozumiała w systemie, którego celem byłoby ograniczanie dostępu do procedur ratujących życie. W systemie, którego deklarowanym celem pozostaje ich gwarantowanie, stanowi czystą anomalię organizacyjną, tym poważniejszą, że dotyka tych ośrodków, którym państwo nadało status referencyjny, aby zapewnić obywatelowi dostęp do leczenia o najwyższym standardzie klinicznym.
Limit, który sam siebie wytwarza
Płatnik publiczny nie kwestionuje ani wykonania świadczenia, ani jego skutku klinicznego, wprowadza jednak do obrotu sposób rozliczania zaprzeczający charakterowi tych interwencji, pozostający w jawnym konflikcie z logiką medyczną oraz z fundamentalną zasadą finansowania systemu ochrony zdrowia, w myśl której refundacja podąża za skutecznym leczeniem i wzmacnia priorytetowy charakter prowadzonych czynności medycznych.
Mechanizm tej sprzeczności rozpina się na osi czasu między momentem wykonania procedury a chwilą jej rozliczenia, kiedy decydujące znaczenie zyskuje nie tyle efekt kliniczny, ile wyjściowa wartość kontraktu. Leczenie się odbywa, w sensie rozliczeniowym świadczenie pozostaje jednak dla płatnika publicznego bez statusu twardego zobowiązania, o ile przekroczyło przyznany wyjściowo świadczeniodawcy limit. Koszt finansowy ponosi szpital, który postąpił zgodnie ze sztuką medyczną – koszt systemowy poniesie populacja pacjentów, którą kolejni dyrektorzy podmiotów leczniczych zaczną przyjmować z coraz większym wahaniem, zgodnie z mechanizmem określanym w literaturze jako „cicha racjonalizacja”, tj. ograniczenie dostępu nie przez decyzję regulacyjną, ale przez wzgląd na kalkulację zarządczą świadczeniodawcy.
W tym miejscu warto zatrzymać się nad pytaniem, którego pominięcie podważyłoby spójność dalszej analizy: skąd właściwie bierze się limit obowiązujący świadczeniodawcę w odniesieniu do tej szczególnej kategorii świadczeń?
Odpowiedź sięga konstrukcji kontraktu z płatnikiem. Wysokość limitu NFZ nie wynika z analizy bieżących potrzeb zdrowotnych populacji ani z rocznej weryfikacji rzeczywistego wykonania, które te potrzeby najpełniej odzwierciedla – stanowi powielenie wartości przyznanej w roku poprzednim, skorygowane jedynie drobnymi wskaźnikami waloryzacji. W przypadku WIM-PIB praktyka tego rodzaju trwa nieprzerwanie od ponad pięciu lat. Mimo systematycznych raportów oraz pism kierowanych do oddziału wojewódzkiego i centrali Funduszu, NFZ utrzymuje pulę środków rażąco oderwaną od zakresu i wartości świadczeń rzeczywiście realizowanych przez szpital.
Skala dysproporcji, o jakiej mowa, jest mierzalna i dalece niepokojąca. W zakresie świadczeń hematoonkologicznych „poza pakietem onkologicznym” wykonanie wzrosło z 5,7 mln zł w 2021 r. do 8,7 mln zł w 2025 r., tj. o blisko 150 proc. w pięcioletnim horyzoncie czasu. Plan pierwotny w tym samym okresie pozostawał strukturalnie zaniżony, generując średnioroczny niedobór finansowania w przedziale 3,5-4,5 mln zł. Asymetria ta nie była dla płatnika żadną niespodzianką, mimo to limit wciąż pozostawał oderwany od skali zapotrzebowania populacyjnego, którą Instytut, jako ośrodek referencyjny, musiał zaspokajać niezależnie od przydzielonej wartości kontraktu. Trwałość tej rozbieżności, utrzymywanej wbrew racjonalnym argumentom i stojącym za nimi danym, skłania do postawienia pytania o realną funkcję limitu w analizowanym mechanizmie.
W obecnej formule przestaje on bowiem funkcjonować jako narzędzie zarządcze dopasowane do rzeczywistych potrzeb populacji, zamieniając się w instrument dyscypliny budżetowej, którego wysokość ustalana jest arbitralnie, a ciężar finansowy konsekwencji ponosi świadczeniodawca. Asymetria ryzyka wpisana w tę konstrukcję pozostaje do tego skrajnie jednostronna. Płatnik publiczny zachowuje przewidywalność wydatków oraz formalne uprawnienie do odmowy zapłaty za świadczenia wykraczające poza pułap kontraktu, który sam, w oderwaniu od skali rzeczywistego zapotrzebowania populacyjnego, uprzednio ustalił. Z kolei świadczeniodawca, działając w trybie nieusuwalnego obowiązku zaspokojenia potrzeb klinicznych pacjenta, ponosi w całości koszt rozbieżności między administracyjnie ustalonym limitem a kliniczną rzeczywistością obsługiwanej populacji
Anatomia jednego zestawienia
Struktura katalogu nieopłaconych świadczeń nie poddaje się interpretacji w kategoriach przypadkowości statystycznej, ale ujawnia pewną znamienną logikę systemu, której rekonstrukcja stanowi punkt wyjścia do dalszej oceny badanej praktyki.
Pozycję pierwszą w hierarchii kwotowej zajmują kompleksowe zabiegi wewnątrzczaszkowe sklasyfikowane w grupie JGP A11 – 94 operacje o łącznej wartości 3,3 mln zł, zrealizowane u pacjentów z guzami mózgu, krwiakami śródczaszkowymi oraz malformacjami naczyniowymi, a zatem rozpoznaniami kwalifikowanymi w doktrynie klinicznej jednoznacznie jako stany bezpośredniego zagrożenia życia, w odniesieniu do których rozważanie alternatywy odroczenia interwencji pozostaje całkowicie sprzeczne z zasadami medycyny opartej na faktach.
Pozycje druga i trzecia obejmują procedury hematoonkologiczne, których wspólnym mianownikiem jest konieczność bezzwłocznego podjęcia interwencji terapeutycznej w warunkach intensywnego nadzoru klinicznego: choroby układu krwiotwórczego i odpornościowego z hospitalizacją przekraczającą dziesięć dni (S02) o wartości 1,4 mln zł oraz intensywne leczenie ostrych białaczek u dorosłych (S01) o wartości blisko 0,5 mln zł.
Dalsze pozycje zestawienia wpisują się w powtarzalny wzorzec – każda kolejna kategoria zabiegowa potwierdza systemową, nie zaś incydentalną naturę zjawiska. Pankreatoduodenektomie z rekonstrukcją w nowotworach złośliwych, kompleksowe zabiegi jelita grubego, operacje jamy ustnej, gardła i krtani, nefrektomie oraz zabiegi klatki piersiowej – każda z tych kategorii pojawia się w zestawieniu z częstością i regularnością wykluczającą zdarzenie o charakterze incydentalnym, tj. nie jako pojedynczy błąd klasyfikacyjny, ale stała pozycja katalogu odmów płatnika, powtarzająca się rok po roku w obrębie każdej specjalności onkologicznej i oddziałująca jednolicie na całe spektrum interwencji o najwyższej wartości terapeutycznej.
Skala koncentracji kwotowej w tym obszarze nie pozostawia najmniejszych wątpliwości co do systemowej rangi zjawiska. Procedury chirurgiczne reprezentują wartość przekraczającą 10 mln zł i obejmują 488 świadczeń, tj. niemal dwie trzecie sumarycznej kwoty zestawienia. Pozostała część katalogu obejmuje świadczenia diagnostyczno-terapeutyczne adresowane do pacjentów hematoonkologicznych: przetoczenia immunoglobulin, aferezy lecznicze, żywienie pozajelitowe oraz implantacje portów naczyniowych. Każda z tych procedur reprezentuje udokumentowany standard postępowania, potwierdzony w wytycznych towarzystw naukowych. Nie chodzi więc o świadczenia eksperymentalne ani o procedury o niejednoznacznej wartości terapeutycznej, ale o obowiązującą praktykę medyczną w ośrodkach referencyjnych. Ciężar argumentacji przesuwa się tym samym z płaszczyzny klinicznej, gdzie zasadność interwencji pozostaje definitywnie rozstrzygnięta, w stronę warstwy regulacyjnej, gdzie odpowiedzi nadal brak.
Pakiet, który włącza tylko niektórych
Mechanizm odmowy zapłaty wynika z konstrukcji pakietu onkologicznego. Rozliczenie wymaga jednoczesnego spełnienia dwóch warunków – merytorycznego oraz administracyjnego. Pacjent musi mieć rozpoznanie z zamkniętego katalogu kodów ICD-10, placówka zaś – kartę DiLO wystawioną przed rozpoczęciem terapii. Świadczenia spełniające kryterium kliniczne, ale zrealizowane bez wcześniejszej karty DiLO, trafiają do kategorii „poza pakietem onkologicznym”. Należą do niej np. interwencje wykonywane w trybie nagłym, ratujące życie, ale także hospitalizacje hematoonkologiczne, w których karta DiLO nie znajduje formalnego zastosowania – i to właśnie tę kategorię obejmuje głównie systemowa odmowa zapłaty.
Skala zjawiska nie wynika z marginalnego niedopatrzenia regulacyjnego ani z lokalnej praktyki rozliczeniowej. Wynika z konstrukcji samego pakietu, której pierwsze nieporozumienie tkwi już w nazwie. Określenie „pakiet onkologiczny” sugeruje konstrukcję włączającą, tj. mechanizm zaprojektowany tak, aby objąć chorych na nowotwór odrębną, szybką i nielimitowaną ścieżką finansowania. W praktyce pakiet ujawnia jednak działanie dodatkowe, niewpisane w pierwotny zamysł regulatora: obok funkcji refundacyjnej pełni rolę selektora administracyjnego, ponieważ – jak wykazano powyżej – status pacjenta onkologicznego nie wynika z kryteriów klinicznych ani z natury choroby, ale z rozstrzygnięcia proceduralnego. Ostatecznie decydują więc dwie okoliczności: zgodność rozpoznania z zamkniętą listą kodów ICD-10 oraz wystawienie karty DiLO na etapie uzasadnionego podejrzenia, niepotwierdzonego rozpoznania.
Konsekwencje takiej konstrukcji są jednoznaczne. Procedura S01 – leczenie ostrych białaczek u dorosłych, której jednostkowy koszt w WIM-PIB w 2025 r. wyniósł średnio około 69 tys. zł – funkcjonuje równolegle w dwóch wykluczających się porządkach. Klinicznie pozostaje świadczeniem ratującym życie pacjenta z potwierdzonym nowotworem złośliwym. Administracyjnie sytuuje się poza horyzontem refundacyjnym, ponieważ jej wykonaniu nie towarzyszył dokument, którego wystawienie w realiach ostrej białaczki jest formalnie niewykonalne. Płatnik publiczny wie o tym od jedenastu lat, mimo to odmawia zapłaty za świadczenia, których udzielenie było jedynym etycznie dopuszczalnym postępowaniem medycznym – trudno więc o dowód wyraźniej obrazujący rozejście się logiki klinicznej i rozliczeniowej.
Międzynarodowy benchmark – kategoria, której nie ma
W żadnym z rozwiniętych systemów ochrony zdrowia poddanych analizie nie funkcjonuje konstrukcja regulacyjna porównywalna z polską praktyką refundacyjną. Przegląd rozwiązań zachodnioeuropejskich uzasadnia wniosek o systemowej odrębności polskiego instrumentarium – odrębności, której charakter wymaga osobnej, by nie powiedzieć osobliwej, kwalifikacji.
System brytyjski reguluje dostęp do nowych technologii lekowych za pośrednictwem Narodowego Instytutu Zdrowia i Doskonałości Klinicznej (NICE), stosując próg efektywności kosztowej w przedziale 25-35 tys. funtów za rok życia skorygowany o jakość. Procedurom chirurgii onkologicznej towarzyszy z kolei twardy standard dostępu – 62 dni od skierowania przez lekarza pierwszego kontaktu do rozpoczęcia leczenia, którego dotrzymanie podlega kwartalnej publikacji wskaźników wykonania na poziomie każdego trustu NHS.
Niemiecki system jednorodnych grup pacjentów – najbardziej rozbudowany metodologicznie w Unii Europejskiej – przyjmuje wobec najkosztowniejszych procedur onkologicznych strategię odwrotną do polskiej. Chemioterapia, transplantacje komórek krwiotwórczych oraz nowoczesne immunoterapie zostały celowo wyłączone z głównego mechanizmu wynagrodzenia ryczałtowego i objęte refundacją w formule opłat dodatkowych bądź rozliczenia kosztu rzeczywistego. Założenie jest jednoznaczne: płatnik publiczny gwarantuje pełne pokrycie kosztów świadczeń, których ryzyko finansowe przekracza standard ryczałtowy. Polski mechanizm pakietowy odwraca tę logikę – ryzyko finansowe świadczeń klinicznie najbardziej wymagających zostaje w całości przerzucone na świadczeniodawcę.
Francuski model długoterminowej choroby przewlekłej, w wersji obejmującej trzydzieści jednostek chorobowych o szczególnym znaczeniu epidemiologicznym i klinicznym, przyznaje pacjentowi z rozpoznaniem nowotworu złośliwego prawo do stuprocentowej refundacji kosztów leczenia od momentu postawienia diagnozy. Uprawnienie to konstytuuje nie karta wystawiana przed rozpoczęciem terapii, ale protokół opieki – instrument o charakterze kontraktu klinicznego, ustalany między pacjentem a lekarzem prowadzącym i modyfikowany na bieżąco w toku procesu terapeutycznego. Na tle elastycznej konstrukcji francuskiego modelu polska karta DiLO – ze sztywnym wymogiem wystawienia poprzedzającego leczenie – wprowadza barierę administracyjną tam, gdzie systemy referencyjne celowo ją eliminują.
Dania, w ramach reformy systemowej zainicjowanej w 1999 r., gwarantuje pacjentowi onkologicznemu rozpoczęcie leczenia w terminie nieprzekraczającym 28 dni od skierowania. Procedury najbardziej wymagające klinicznie – w szczególności chirurgia trzustki i nerek – zostały celowo wyłączone z mechanizmu jednorodnych grup pacjentów i objęte refundacją według rzeczywistych kosztów ponoszonych przez wyznaczone ośrodki referencyjne. W żadnym z opisanych systemów refundacja nie podlega wycofaniu po zrealizowaniu świadczenia.
Wszystkie wskazane porządki refundacyjne – niezależnie od różnic w porządku instytucjonalnym i tradycji regulacyjnej – łączy konsekwentnie stosowana strategia identyfikacji świadczeń onkologicznych wymagających ochrony przed mechanizmami racjonowania ekonomicznego oraz budowy wokół nich systemu osłon refundacyjnych. Polski mechanizm działa w kierunku diametralnie przeciwnym: nie buduje osłony refundacyjnej, ale konstruuje filtr administracyjny, który pozwala płatnikowi wycofać się z obowiązku zapłaty po wykonaniu świadczenia mieszczącego się jednoznacznie w klinicznej definicji choroby onkologicznej.
Żaden z badanych systemów nie cofa również płatności za procedurę ratującą życie pacjenta z rozpoznaniem nowotworu złośliwego na podstawie technicznego kryterium kodu administracyjnego. Polskie rozwiązanie należy zatem zakwalifikować pod względem metodologicznym jako anomalię systemową, której funkcjonowanie nie znajduje uzasadnienia ani w referencyjnych modelach regulacyjnych, ani w doktrynie ekonomiki ochrony zdrowia.
W jurysdykcjach, w których funkcjonują twarde mechanizmy racjonowania – brytyjskie progi Narodowego Instytutu Zdrowia i Doskonałości Klinicznej czy holenderskie decyzje pakietowe Krajowego Instytutu Opieki Zdrowotnej – decyzje o ograniczeniu dostępu do określonych technologii medycznych zapadają jawnie i prospektywnie, w ramach procedur podlegających kontroli parlamentarnej, sądowej i społecznej. Pacjent uzyskuje w tych systemach informację o dostępności konkretnej terapii przed podjęciem decyzji o jej rozpoczęciu i dysponuje możliwością poszukiwania alternatywnych dróg uzyskania świadczenia, w tym ścieżki sądowej w razie odmowy refundacji.
W polskim modelu odmowa zapłaty zapada retrospektywnie, już po zrealizowaniu świadczenia, na podstawie zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia – aktu administracyjnego o randze niższej niż ustawa, nieobjętego kontrolą legislacyjną i pozbawionego przejrzystości proceduralnej cechującej referencyjne modele racjonowania. Konstrukcja tego rodzaju stawia świadczeniodawcę wobec rozstrzygnięcia, które przesądza o jego sytuacji finansowej, a zarazem wymyka się standardowym mechanizmom weryfikacji władzy publicznej. Wyjście z tej asymetrii rozpoczyna się w punkcie, w którym władza publiczna decyduje się na wystawienie własnych decyzji rozliczeniowych na obserwację zewnętrzną – i taki punkt został w jurysdykcjach referencyjnych wyznaczony niemal dwie dekady temu.
Holandia, za pośrednictwem audytu uruchomionego w 2009 r. i włączonego do struktury Holenderskiego Instytutu Audytu Klinicznego (DICA, Dutch Institute for Clinical Auditing) w 2011 r., udostępnia dane rozliczeniowe dezagregowane do poziomu pojedynczego ośrodka, obejmujące onkologię, chirurgię naczyniową oraz ratownictwo medyczne. Dania prowadzi analogiczny rejestr za pośrednictwem Duńskiej Agencji Danych Zdrowotnych (SDS, Sundhedsdatastyrelsen), której publiczna platforma w trybie ciągłym udostępnia agregaty rozliczeniowe oraz wskaźniki jakościowe. W obu modelach jawność danych dyscyplinuje politykę refundacyjną: decyzja podejmowana pod obserwacją zewnętrzną wykazuje wyższą jakość metodologiczną niż rozstrzygnięcie zapadające w obiegu zamkniętym. Efekt jest mierzalny – w Holandii w latach 2009-2016 śmiertelność pooperacyjna w raku jelita grubego spadła o 47 proc., a w raku odbytnicy o 57 proc., wskaźniki jakościowe wyrównały się jednocześnie pomiędzy ośrodkami referencyjnymi a regionalnymi. Rezultatu takiej skali nie wypracowałaby żadna pojedyncza decyzja regulacyjna podejmowana w obiegu wewnętrznym płatnika.
Wprowadzenie polskiego odpowiednika DICA i SDS nie wymaga ani reformy ustawowej, ani dodatkowych nakładów – wymaga kierunkowej decyzji administracyjnej. Pierwszy publicznie dostępny rejestr świadczeń nieopłaconych, prowadzony w trybie ciągłym i dezagregowany do poziomu ośrodka oraz kategorii klinicznej, można uruchomić na istniejących bazach NFZ w horyzoncie kwartału. Płatnik dysponuje pełną infrastrukturą informatyczną, agregującą miesięcznie rozliczenia około 120 Specjalistycznych Ośrodków Leczenia Onkologicznego (SOLO I-III) oraz 295 Ośrodków Kooperujących tworzących Krajową Sieć Onkologiczną. Brakuje wyłącznie warstwy publikacyjnej – modułu udostępniającego dane w formacie otwartym dla analizy zewnętrznej. Koszt wdrożenia, oszacowany na podstawie analogicznych projektów otwartych baz danych w sektorze publicznym, mieści się w przedziale 2-4 mln zł jednorazowo oraz 1-2 mln zł rocznie na utrzymanie. Zadanie nie jest technologicznie wymagające ani kosztowo obciążające – wymaga jedynie gotowości płatnika publicznego do funkcjonowania pod obserwacją.
Holandia podjęła tę decyzję siedemnaście lat temu, Dania – dziewiętnaście. Polski system ochrony zdrowia w tym samym okresie powiększył budżet NFZ z 50 do ponad 200 mld zł, wdrożył elektroniczną dokumentację medyczną, uruchomił Internetowe Konto Pacjenta oraz e-receptę – każdy z tych projektów wymagał wielokrotnie większego nakładu organizacyjnego niż udostępnienie zdezagregowanych baz rozliczeniowych. Architektura umożliwiająca tę zmianę istnieje, pozostaje decyzja o jej wdrożeniu – decyzja należąca do polityki publicznej, nie do możliwości technologicznych systemu. Pytanie o jawność danych rozliczeniowych prowadzi w prostej linii do pytania znacznie poważniejszego – o tryb, w jakim państwo ogranicza dostęp do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. W Polsce ograniczenie dostępu wynika z mechanizmu administracyjnego pozbawionego porównywalnych gwarancji proceduralnych, co otwiera pytanie nie tylko o legalność, ale przede wszystkim o legitymację konstytucyjną przyjętego rozwiązania.
Polska medycyna wyprzedziła swój system rozliczeniowy o ponad dekadę
Diagnoza wynikająca z analizy zestawienia świadczeń „poza pakietem onkologicznym” wpisuje się w szerszy obraz polskiego systemu ochrony zdrowia. Wydatki na zdrowie wyniosły w Polsce w 2024 r. 6,7 proc. PKB wobec średniej OECD 9,3 proc., a w przeliczeniu na mieszkańca – 4 284 USD wobec 5 967 USD. Liczba praktykujących lekarzy osiągnęła 3,9 na 1000 mieszkańców, dorównując medianie OECD, jednak wyraźna luka kadrowa pozostaje po stronie pielęgniarek – 5,9 wobec średniej 9,2 na 1000 mieszkańców, co odpowiada deficytowi rzędu 36 proc. wobec referencyjnego standardu. Rozbieżności tego rzędu odsłaniają strukturalne niedopasowanie zasobów do poziomu, na którym polska medycyna jest dziś zdolna pracować, a także do obciążeń wynikających z procesu demograficznego i postępującego regresu kadrowego w ochronie zdrowia. Logika regulacyjna, która ten rozdźwięk powinna rozładowywać, w obowiązującej konstrukcji dodatkowo go pogłębia – i to nigdzie wyraźniej niż w sercu polityki rozliczeniowej.
Mechanizm „poza pakietem onkologicznym” stanowi jeden z najwyraźniejszych przejawów wskazanej zasady. Obowiązujący tryb rozliczeń, w którym świadczenia onkologiczne pozostają poza gwarancjami refundacyjnymi, nie wynika z luki w przepisach – stanowi celowe rozstrzygnięcie regulacyjne, w którym ryzyko finansowe procedur klinicznie najbardziej wymagających, przy okazji wysoko kosztochłonnych, zostało przerzucone na świadczeniodawcę. W zestawieniu z ogólnym niedofinansowaniem oraz ustawową kaskadą wynagrodzeń personelu medycznego odsłania się jedna prawidłowość: dyscyplina budżetu płatnika utrzymuje się kosztem stabilności finansowej szpitali.
Wyjście z impasu nie wymaga zmian ustawowych ani dodatkowych nakładów – sprowadza się do trzech operacyjnych rozstrzygnięć mieszczących się w granicach istniejących kompetencji regulacyjnych.
Po pierwsze – dopuszczenie automatycznego wystawienia karty DiLO na podstawie rozpoznania ustalonego przy przyjęciu do szpitala. Nowelizacji wymaga wyłącznie zarządzenie Prezesa NFZ nr 66/2018/DSOZ z 29 czerwca 2018 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne, w którym uregulowany pozostaje tryb wydawania karty diagnostyki i leczenia onkologicznego w lecznictwie szpitalnym.
Po drugie – oddzielenie statusu rozliczeniowego świadczeń „do sumowania” od podstawowej grupy JGP, w obrębie której zostały zrealizowane. Zmiana należy do materii rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego oraz uzupełniającego zarządzenia Prezesa NFZ regulującego katalog produktów rozliczeniowych.
Po trzecie – włączenie kosztu zaoszczędzonego dnia hospitalizacji oraz unikniętego powikłania jako zmiennych metodologii wyceny świadczeń. Korekta tego rodzaju wymaga aktualizacji metodologii taryfikacji AOTMiT, instrumentu obecnego już dziś w ocenie technologii lekowych, ale nieprzeniesionego na poziom wyceny świadczeń zabiegowych.
Żadne z trzech rozstrzygnięć nie wymaga zatem interwencji ustawodawczej ani zwiększenia nakładów – każde mieści się w obrębie kompetencji wykonawczych płatnika oraz regulatora taryfowego.
Najmocniejszą dźwignię reformy stanowi jednak instrument, który w polskim systemie pozostaje nieobecny – publiczny rejestr świadczeń nieopłaconych, prowadzony w trybie ciągłym i dezagregowany do poziomu pojedynczego ośrodka oraz kategorii klinicznej. Powód jest jeden: jawność tego rzędu zmienia logikę decyzji refundacyjnej. Każda odmowa zapłaty zostaje wystawiona na obserwację zewnętrzną, a wraz z nią na presję wyjaśnienia, której obieg zamknięty obecnie skutecznie unika. Analogiczne narzędzia funkcjonują w jurysdykcjach europejskich w obrębie kolejnych segmentów rynku zdrowia. Każdy z nich pozostaje rejestrem segmentowym, razem jednak składają się na infrastrukturę systemową, w której rozstrzygnięcie regulacyjne wymyka się kontroli zewnętrznej wyłącznie wówczas, gdy zostanie jawnie usunięte spod obowiązującej zasady transparentności. Polski system takiej zasady dotąd nie ustanowił, a jej brak nie czyni z opisanego mechanizmu odstępstwa od reguły, ale samą regułę: tę, na której polska polityka refundacyjna stoi od jedenastu lat i której koszt, mierzony w nieopłaconych operacjach ratujących życie, ponoszą dziś szpitale referencyjne oraz ich pacjenci.
W tle pozostaje jeszcze jeden filar przemawiający za przeprowadzeniem korekty obecnej praktyki, tym razem umocowany nie w architekturze danych, ale w warstwie prawnej. Linia orzecznicza Sądu Najwyższego, ukształtowana uchwałą siedmiu sędziów z 27 marca 2019 r., sygn. III CZP 80/18, dostarcza dodatkowej legitymacji prawnej dla wskazanego pakietu korekt: świadczenia ratujące życie wykonane w stanie nagłym muszą być opłacane w pełnej cenie umownej. Wykładnia ta nie powstała w próżni doktrynalnej – wywodzi się wprost z art. 68 ust. 1 Konstytucji RP, gwarantującego prawo do ochrony zdrowia, oraz z ust. 2 tegoż artykułu, ustanawiającego zasadę równego dostępu do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Selektywne stosowanie zasady wynagrodzenia za świadczenia ratujące życie, zależne np. od zakodowania procedury w pakiecie bądź poza nim, traci zatem uzasadnienie zarówno na poziomie ustawowym, jak i konstytucyjnym.
W 2026 r. polska medycyna dysponuje kadrą, infrastrukturą i kompetencjami klinicznymi, które w obrębie ośrodków referencyjnych dorównały europejskim systemom najwyższego standardu. Mimo to działa w warunkach, w których po wykonaniu interwencji ratującej życie – indukcji remisji w ostrej białaczce czy ewakuacji krwiaka śródczaszkowego – płatnik publiczny odmawia zapłaty. Konstrukcja, która trwa jedenasty rok i przeszła w tym czasie pod kuratelą sześciu ministrów zdrowia bez korekty, nie jest błędem projektowym. Błąd zostałby naprawiony – mechanizm, którego nikt nie naprawia, przestaje być błędem i staje się rozstrzygnięciem.
Wyjście istnieje i jest tanie – nie wymaga ani ustawy, ani większych nakładów. Wymaga decyzji – a ta należy do polityki publicznej, nie do medycyny. Im dłużej pozostaje niepodjęta, tym wyraźniej obnaża, czyje interesy mechanizm „poza pakietem onkologicznym” rzeczywiście chroni i kogo pozostawia z rachunkiem do zapłaty: szpitale leczące trudne przypadki kliniczne oraz pacjentów, dla których administracyjna ścieżka dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej rozstrzyga o granicy między rokowaniem a jego utratą.
Źródło: PolitykaZdrowotna.com
Data publikacji: 18/05/2026 14:00