WIM

Państwo złożyło gwarancję kompleksowej opieki, a jej koszt przerzuciło na szpital – pisze gen. broni prof. dr hab. n. med. Grzegorz Gielerak. W tekście dla PolitykaZdrowotna.com dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego – Państwowego Instytutu Badawczego pokazuje, jak program KOS-ENDO, który miał skrócić kobietom z endometriozą drogę do diagnozy i leczenia, sam stał się źródłem kolejki. W WIM-PIB na konsultację kwalifikującą czeka dziś 228 pacjentek, a najbliższy termin przypada na maj 2027 roku. Problemem – przekonuje prof. Gielerak – nie jest brak możliwości leczenia, lecz limit finansowania NFZ, który nie nadąża za rzeczywistą liczbą potrzebujących. – Kolejka – najpierw do konsultacji, potem do zabiegu – zamienia się więc z poczekalni w okno progresji, w którym czas pracuje wyłącznie na rzecz choroby – pisze autor.

Kobieta, która dziś zadzwoni pod numer koordynatora medycznego w klinice przy Szaserów, usłyszy termin: 14 maja 2027 roku. Nie operacji, ale konsultacji mającej dopiero rozstrzygnąć, czy i w jakim zakresie zabieg będzie potrzebny. Na tę jedną rozmowę czeka dziś w kolejce 228 pacjentek. Numer telefonu należy do Wojskowego Instytutu Medycznego – Państwowego Instytutu Badawczego (WIM-PIB) przy ulicy Szaserów w Warszawie, jednego z największych wielospecjalistycznych szpitali klinicznych w kraju, jednocześnie jedynego na Mazowszu ośrodka KOS-ENDO, czyli ministerialnego programu kompleksowej opieki nad pacjentkami z endometriozą. Uczestniczce program gwarantuje koordynatora, pełną diagnostykę, operację w ośrodku eksperckim i trzy lata opieki po zabiegu. Ruszył 1 lipca 2025 roku jako odpowiedź państwa na chorobę leczoną w Polsce od lat fragmentarycznie albo poza systemem publicznym. Od startu programu minęło 13 miesięcy, a najbliższe wolne miejsce w kalendarzu ośrodka przypada za kolejnych dziewięć. Jak więc do tego doszło? Kto lub co sprawiło, że program powołany do tego, aby skracać drogę do leczenia, sam wyrósł na jej przeszkodę, skoro już pierwszy krok pacjentki wymaga dziewięciu miesięcy oczekiwania?

Choroba, która nie mieści się w limicie

Endometrioza jest chorobą przewlekłą, w której tkanka o budowie zbliżonej do błony śluzowej macicy występuje poza jej jamą: na otrzewnej, jajnikach, więzadłach miednicy, czasem w ścianie jelita, pęcherza moczowego albo moczowodu. Ogniska zachowują wrażliwość na bodźce hormonalne, więc co miesiąc przechodzą te same przemiany co prawidłowe endometrium – krwawią i utrzymują okoliczne tkanki w stanie zapalnym, a z czasem tworzą zrosty zlepiające macicę, jajniki i pętle jelit, odpowiedzialne za przewlekły ból i część przypadków niepłodności. Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że choroba dotyczy około 10 proc. kobiet w wieku rozrodczym, czyli 190 milionów na świecie. Dla Polski oznacza to, według raportu Centrum e-Zdrowia, nawet milion chorych, z których blisko 29 tysięcy otrzymało rozpoznanie po raz pierwszy w 2025 roku – najwięcej w historii krajowej sprawozdawczości. Rekord bierze się nie tyle z częstszej zapadalności, ile z nadrabiania wieloletnich zaległości diagnostycznych. Endometrioza pozostaje bowiem jedną z najpóźniej wykrywanych chorób przewlekłych: między pierwszymi objawami a rozpoznaniem mija, zależnie od kraju, od czterech do 11 lat, najczęściej siedem do dziewięciu. U części kobiet obraz kliniczny ogranicza się do bólu, który wyłącza z pracy i życia rodzinnego na co najmniej kilka dni w miesiącu. U innych rozwija się postać głęboko naciekająca, która u 8-12 proc. pacjentek zajmuje jelito, przechodzi na moczowody i doprowadza do ich bezobjawowego zwężenia, aż po opisane w piśmiennictwie przypadki utraty nerki, jajnika czy odcinka jelita.

Do rachunku zdrowotnego dochodzi także rachunek społeczny i ekonomiczny, a ten – inaczej niż ból – daje się wiarygodnie policzyć. W badaniu EndoCost z 2012 roku, prowadzonym pod egidą Światowej Fundacji Badań nad Endometriozą (World Endometriosis Research Foundation) w dwunastu ośrodkach referencyjnych z dziesięciu krajów, roczny koszt choroby oszacowano na blisko 9,6 tysiąca euro na pacjentkę, z czego dwie trzecie przypadało nie na leczenie, ale na utraconą produktywność: nieobecności oraz obniżoną wydajność tych, które mimo bólu pozostają w zatrudnieniu. Rachunku nie zamykają jednak tylko pieniądze, bo depresja oraz zaburzenia lękowe występują w tej grupie istotnie częściej niż u rówieśniczek bez endometriozy. Przy takim bilansie wniosek kliniczny nasuwa się jeden: skoro zmiany chorobowe narastają z każdym miesiącem zwłoki, czas do rozpoznania przestaje być jedynie kwestią organizacji opieki, a staje się parametrem rokowania rozstrzygającym w praktyce, czy leczenie zachowawcze okaże się wystarczające, czy też konieczna będzie rozległa operacja z ryzykiem utraty zajętego narządu. Kolejka – najpierw do konsultacji, potem do zabiegu – zamienia się więc z poczekalni w okno progresji, w którym czas pracuje wyłącznie na rzecz choroby.

Osiem ośrodków, milion chorych

Program KOS-ENDO powstał po to, aby to okno domknąć. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 30 maja 2025 roku włączyło świadczenie do koszyka gwarantowanego, a od 1 lipca 2025 roku realizuje je osiem ośrodków: w Warszawie, Lublinie, Łodzi, Katowicach, Opolu, Gdyni, Krakowie i Poznaniu, czyli po jednym na populację dwóch województw – tyle przynajmniej zakładała teoria. Pacjentka otrzymuje koordynatora, diagnostykę obrazową według jednolitego protokołu i kwalifikację do leczenia zachowawczego albo operacyjnego, z kolei po zabiegu trzyletni nadzór, a na każdym etapie opiekę fizjoterapeuty, psychologa i dietetyka. Skład zespołu terapeutycznego wynika z natury choroby: postać naciekająca wymaga operacji z pogranicza ginekologii, chirurgii jelita i urologii, a wprawę w nich daje tylko stała, a nie okazjonalna praktyka. Model koncentracji opieki odpowiada wytycznym Europejskiego Towarzystwa Rozrodu Człowieka i Embriologii (European Society of Human Reproduction and Embryology) z 2022 roku, zalecającym kierowanie pacjentek z endometriozą głęboko naciekającą do ośrodków eksperckich, oferujących pełne spektrum metod leczenia w ramach wielodyscyplinarnego zespołu.

Skuteczność tego rozwiązania potwierdza brytyjska praktyka. Od kilkunastu lat operacje wykonują tam wyłącznie placówki akredytowane, objęte wspólnym rejestrem, a dane blisko 5 tys. pacjentek dowodzą, że redukcja bólu i poprawa jakości życia utrzymują się po zabiegu, przy powikłaniach narządowych związanych z leczeniem rzędu jednego procenta. Rezultaty te odzwierciedlają zatem nie tyle sprawność pojedynczych zespołów, ile przewagę przyjętej organizacji leczenia, w której koncentracja przypadków i systematyczna ocena ich efektów podnoszą skuteczność i bezpieczeństwo każdej kolejnej operacji. „Już nigdy nie będziecie ze swoim cierpieniem same” – mówiła minister zdrowia Izabela Leszczyna, podpisując rozporządzenie powołujące program. Plan finansowy Narodowego Funduszu Zdrowia na 2025 rok przewidywał na ten cel 24 miliony złotych. Niestety już pierwsze półrocze programu pokazało skalę niezaspokajanej latami potrzeby, bo według Centrum e-Zdrowia do końca grudnia z opieki skorzystało 890 pacjentek, a realizujące go ośrodki wykonały 462 duże zabiegi endometriozy głęboko naciekającej.

Osiem polskich szpitali wobec choroby o tej skali rozpowszechnienia oznacza z konieczności ścisły dobór pacjentek, wpisany zresztą w samą konstrukcję świadczenia, które obejmuje przede wszystkim postać zaawansowaną, kwalifikującą się do operacji, a nie każdy z miliona przypadków. Nawet przy tak wąskim wskazaniu liczba zgłoszeń w kilka tygodni przekroczyła przepustowość sieci zaprojektowanej przez płatnika. „System się ugina pod naporem takiej ilości pacjentek. Takich ośrodków powinno być 20-30, a jest osiem – mówił już w sierpniu 2025 roku dr Daniel Kurczyński z ośrodka w Katowicach.” Na Mazowszu, najludniejszym województwie kraju, zadanie to wykonuje jeden zespół, którego dotychczasowe doświadczenie każe spojrzeć na katowicką diagnozę nieco ostrożniej, albowiem wąskim gardłem programu nie jest tak naprawdę liczba placówek widniejących na liście realizatorów, ale coś znacznie bardziej prozaicznego, mianowicie limit środków, w którym trzeba zmieścić całą opiekę. Dopóki pułap ten pozostaje bez zmian, otwarcie kolejnych ośrodków, jeżeli ktoś upatruje w nim potrzebnego rozwiązania, do czego osobiście nie mam przekonania, rozdzieli kolejkę na więcej adresów, ale nie skróci jej nawet o jeden dzień.

Skoro zatem jeden rozległy zabieg kosztuje w rozliczeniach średnio ok. 40 tysięcy, kwota ta wystarcza na cztery operacje i tyle właśnie wynosi opłacona przez płatnika przepustowość jedynego ośrodka obsługującego największe w kraju województwo i tereny ościenne. Skalę rozbieżności między zaplanowanym finansowaniem a rzeczywistą pracą zespołu unaoczniają dwie liczby. Kontrakt na drugie półrocze 2025 roku, wynoszący 795 012 złotych, zrealizowano w 176 proc., a plan na siedem miesięcy 2026 roku, 932 978 złotych, w 244 proc. (ryc. 1).

Rycina 1. Wykonanie kontraktu KOS-ENDO w WIM-PIB na tle planu finansowego NFZ, lipiec 2025 – lipiec 2026.

Przedstawione dane o wykonaniu kontraktu jasno pokazują, że o długości kolejki do leczenia rozstrzyga nie sama wysokość limitu, ale postawa płatnika, który wbrew dowodom z własnych rozliczeń, że limit ten nie odpowiada rzeczywistym potrzebom chorych, pozostawia go bez zmian. Przez dwa kolejne okresy rozliczeniowe, mimo ponawianych przez instytut wniosków o zwiększenie kontraktu, płatnik skorygował plan o dokładnie zero złotych, wskutek czego nadwykonania urosły do ponad 1,9 miliona złotych i do dziś nie zostały zapłacone. Pomimo takiego stanu rzeczy szpital nie zdecydował się ograniczyć przyjęć, ponieważ oznaczałoby to odroczenie zabiegu u pacjentek już zakwalifikowanych – bez wskazania terminu i placówki, która mogłaby je przejąć. Paradoks sytuacji, z jaką mamy zatem do czynienia, polega na odwróceniu ról, tzn. świadczenia gwarantowane przez państwo realizuje szpital na własne ryzyko, drugi rok z rzędu opłacając je z własnego budżetu.

KOS-ENDO: gdy limit NFZ staje się barierą w leczeniu endometriozy

Dlaczego więc szpital nie wycofuje się z przedsięwzięcia przynoszącego mu co miesiąc stratę? Ekonomicznie nieracjonalną decyzję instytutu o finansowaniu ww. zakresu świadczeń z własnych środków usprawiedliwia kalendarz rejestracji. Do 228 kobiet czekających na kwalifikację do programu, od których zaczyna się ten tekst, dochodzi 80 z wyznaczoną datą zabiegu, a najbliższy wolny termin przypada na przywołany już wyżej maj 2027 roku. Arytmetyka nie pozostawia tu pola do interpretacji. Kolejka przestaje się wydłużać dopiero przy 8-9 operacjach miesięcznie, skraca się przy jeszcze większej ich liczbie, podczas gdy kontrakt z publicznym płatnikiem pokrywa koszt tylko 3-4 zabiegów.

Dlatego w sierpniu br. instytut skierował do dyrektor mazowieckiego oddziału NFZ trzeci z kolei wniosek o podniesienie limitu do poziomu pozwalającego na wykonanie w miejscu dzisiejszych czterech co najmniej 8-9 zabiegów miesięcznie, czyli około 400 tysięcy złotych. Kwota ta z pewnością zatrzymałaby narastanie kolejki, a w dłuższej perspektywie być może zaczęłaby ją skracać. Odpowiedź publicznego płatnika przyniosła tym razem zgodę, choć nie na wnioskowaną skalę – limit podniesiono do poziomu odpowiadającego 6 zabiegom miesięcznie, a więc o 2-3 poniżej progu, przy którym kolejka przestaje rosnąć. Dla kobiety dzwoniącej dziś pod numer koordynatora różnica jest żadna – jej termin nadal przypada na maj 2027 roku, a każda następna usłyszy datę jeszcze późniejszą.

Kto płaci za gwarancję?

Skoro płatnik od ponad roku otrzymuje w sprawozdaniach dowody nadwykonań i rosnącej kolejki, dlaczego koryguje limit dopiero po trzecim wniosku i tylko częściowo?

Odpowiedź ma podłoże systemowe. Żaden dokument płatnika nie zalicza KOS-ENDO do świadczeń nielimitowanych, a nadwykonania w zakresach limitowanych Fundusz rozlicza następczo tylko tam, gdzie sam uznaje je za priorytet. Do tej kategorii KOS-ENDO najwyraźniej nie trafił, skoro jedynemu mazowieckiemu ośrodkowi Fundusz przez trzynaście miesięcy płacił wyłącznie do wysokości kwoty, którą przy zawieraniu umowy skalkulowano orientacyjnie, zanim ktokolwiek poznał rzeczywisty popyt na nowe świadczenie, i której od tamtej pory nie urealniono. Mamy więc do czynienia z sytuacją, w której gwarancję kompleksowej opieki złożyło państwo, a finansowanie, ograniczone rygorami budżetowymi, pozostało na poziomie prognozy sprzed startu programu. Dzięki temu krajowy plan zakupu świadczeń nie wymagał od płatnika korekty, bo cały niedobór zatrzymał się piętro niżej, w wartościach zobowiązań umów ze szpitalami. Szacunki okazały się więc trafne co do złotówki… i jednocześnie mylne co do liczby chorych. Rzecz jednak w tym, że na takiej dychotomii nie sposób oprzeć prawidłowo funkcjonującego systemu ochrony zdrowia, bo rachunkowa poprawność utrzymywana kosztem oczekujących przekreśla publiczną misję, dla której płatnika powołano.

Płatnik ma w tym sporze własną, spójną argumentację, którą rzetelność prowadzonego tu wywodu każe przytoczyć w brzmieniu autorskim. Dwunastego sierpnia br., w tym samym dniu, w którym instytut skierował do mazowieckiego oddziału Funduszu wniosek o urealnienie wartości kontraktu, prezes NFZ Filip Nowak mówił w RMF FM: „Narodowy Fundusz Zdrowia z żelazną konsekwencją płaci za wszystkie rachunki do wartości zawartych umów”. Zdanie jest prawdziwe co do słowa i właśnie w nim mieści się cały problem, bo o wartości zawartych umów rozstrzyga płatnik, a nie bieżące potrzeby zdrowotne populacji. Wiosną prezes tłumaczył, że za świadczenia udzielone ponad limit Fundusz płaci w miarę możliwości finansowych i według stawki degresywnej, która w praktyce oznacza 60 proc. należności za ponadlimitowe badania endoskopowe i połowę za tomografię. Nadwykonania w świadczeniach limitowanych nazwał ryzykiem świadczeniodawcy, a dyrektorom szpitali radził, żeby czytali grę. Padła wreszcie deklaracja, której żaden płatnik – ani publiczny, ani prywatny – nie wypowiada zwykle na głos: „żeby ktoś mógł skorzystać ze świadczeń szybciej, ktoś inny musi zostać ustawiony w kolejce”.

Teza równie odważna jak kontrowersyjna, gdyż zachowuje ważność jedynie wtedy, gdy istnieje alternatywne miejsce udzielenia świadczeń. W KOS-ENDO „czytanie gry” oznacza odesłanie zakwalifikowanej pacjentki bez wskazania placówki, ponieważ drugiego ośrodka w województwie nie ma. Wśród wyliczonych przez prezesa priorytetów – onkologii, opieki nad dziećmi, profilaktyki i przyjęć pierwszorazowych w poradniach – nie znalazł się żaden program kompleksowej opieki ogłoszony przez resort zdrowia, choć to właśnie tego rodzaju programy państwo przedstawia jako dowód troski o zdrowie społeczeństwa.

Szpitalowi nie można też zarzucić dążenia do maksymalizowania świadczeń, czyli wykonywania i sprawozdawania procedur ponad wskazania kliniczne dla zwiększenia przychodu, skoro o liczbie operacji rozstrzyga kwalifikacja zabiegowa, którą z powodzeniem wypełnia udokumentowana ocena wskazań klinicznych według kryteriów programu, którą Fundusz może zweryfikować w każdej historii choroby. Płatnik nie przedstawił przy tym ani analizy epidemiologicznej, ani rachunku efektywności kosztowej, z których wynikałoby, dlaczego rzeczone świadczenie gwarantowane rozporządzeniem miałoby ustępować miejsca innym zakresom. Nawet gdyby taki rachunek powstał, i tak nie wykazałby oszczędności, ponieważ odroczony zabieg endometriozy wróci do Funduszu, tyle że w bardziej zaawansowanym stadium choroby, rozleglejszy i droższy od tego, na który dziś brakuje finansowania.

Sierpniowy wniosek instytutu, uwzględniony przez Fundusz jedynie częściowo, opiewał na podniesienie limitu świadczeń o około 270 tysięcy złotych miesięcznie, nieco ponad 3 miliony w skali roku, z czego Fundusz przyznał niespełna połowę. Nawet pełna korekta we wszystkich ośmiu ośrodkach przekładałaby się na kilkadziesiąt milionów złotych rocznie, czyli ułamek promila planu finansowego płatnika. Wadę tej konstrukcji dostrzega zresztą sam regulator. Odpowiadając w lipcu 2026 roku na obywatelską petycję w sprawie dostępności KOS-ENDO, Ministerstwo Zdrowia informowało, że NFZ „podejmuje działania mające na celu wypracowanie skutecznych mechanizmów finansowania świadczeń”, i zapowiadało prace nad modułem ambulatoryjnym. Diagnozę resort podziela, terapię wciąż jednak odkłada.

Skutki tej zwłoki układają się w rachunek o czterech pozycjach. Pierwsza obciąża zdrowie populacji. Pacjentka odesłana z terminem za dziewięć miesięcy nie zawiesza choroby, tylko czeka z postępującym naciekiem endometrialnym, a każdy zabieg wykonany poza ośrodkiem referencyjnym pogarsza wynik leczenia. Druga obarcza podmioty lecznicze ryzykiem ekonomicznym. Ośrodek realizujący program z własnych środków finansuje zobowiązania płatnika kosztem pozostałej działalności, remontów i inwestycji. Trzecia dzieli chore według zamożności. Pacjentka, którą stać, aby zapłacić za zabieg 45-100 tysięcy złotych w sektorze prywatnym, kupi go tam, zamiast czekać do 2027 roku, a publiczna gwarancja pozostanie przy tych, których na ominięcie kolejki nie stać. Czwarta dotyczy jakości. Im mniej operacji, tym mniej wprawy, a zespół referencyjny wykonuje ich tyle, na ile pozwala kontrakt, a nie własne możliwości.

Do bilansu trzeba dopisać pozycję najtrudniej policzalną, czyli sygnał kierowany do dyrektorów podmiotów leczniczych w kraju, że udział w programie ministerialnym oznacza wykonywanie świadczeń w skali odpowiadającej potrzebom pacjentów, z których część przekraczającą kontraktowy limit płatnik pozostawi bez zapłaty. Sygnał ten dotarł już zresztą do adresatów. W programach lekowych placówki odsyłają chorych do innych ośrodków, byle nie przekroczyć wartości umowy, a wymowny obraz mechanizmu daje przypadek Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 w Bydgoszczy. Tegoroczne potrzeby programów lekowych oszacowano tam na blisko 170 milionów złotych wobec 127 milionów zapewnionych przez NFZ, na podanie leku czeka 152 już zakwalifikowanych, a wnioski o zwiększenie limitów Fundusz oddalał trzykrotnie między styczniem a majem 2026 roku, powołując się na ograniczenia planu finansowego.

Decyzja, nie diagnoza

Wróćmy do kobiety wspomnianej w pierwszym akapicie, bo to na nią najwcześniej spadają konsekwencje systemowych ograniczeń w dostępie do leczenia. Jeżeli zadzwoni dziś, rozmowę kwalifikacyjną odbędzie w maju 2027 roku, a na operację będzie oczekiwała odpowiednio dłużej, skoro przed nią ustawiono w kolejce 80 pacjentek z wyznaczonymi już terminami. Przez cały ten czas choroba będzie postępowała w opisanym wcześniej rytmie, niezależnie od przydzielonego miejsca. Odpowiedzialność za taki stan rzeczy rozkłada się piętrowo. Wykonanie zapewnia ośrodek, wartość umowy ustala oddział wojewódzki płatnika, a mechanizm finansowania programu zapowiadanego jako kompleksowy kształtują centrala NFZ i resort zdrowia.

Decyzja należy zatem do dwu ostatnich szczebli, a warunki do jej podjęcia będą już tylko trudniejsze, bo choć płatnik przedstawia sytuację w korzystnym świetle, to od 2026 roku działa pod presją stabilizacyjnej reguły wydatkowej, która nie pozwala zwiększać wydatków w tempie rosnących potrzeb zdrowotnych bez konsekwencji dla całego budżetu państwa. Kolejka do KOS-ENDO nie jest więc zjawiskiem pogodowym, na które można co najwyżej narzekać, ale skutkiem decyzji finansowej, a ta różni się od pogody tym, że można ją zmienić. Dane do tej zmiany, tj. sprawozdania z wykonania kontraktu i rejestr oczekujących, płatnik gromadzi od ponad roku. Brakuje jedynie woli, aby po nie sięgnąć, a to właśnie od niej, nie od diagnozy ani od możliwości ośrodka, zależy, jak dalej potoczy się życie pacjentek, którym program obiecał pomoc.

KOS-ENDO miał znieść granicę między chorobą bez limitu a leczeniem z limitem, tymczasem w czternastym miesiącu jego działania linię tę, przynajmniej na Mazowszu i w okolicach, wyznaczają kalendarz rejestracji i lista 228 chorych. Dla każdej z tych kobiet odroczona terapia ma w medycynie nazwę – progresja, podczas gdy w planie finansowym płatnika, a także w jego publicznej retoryce, ta sama zwłoka figuruje jako oszczędność. Rozbieżność tych dwóch zapisów znaczy więcej niż spór o jeden kontrakt. Obok pacjentek powstał bowiem system, który żyje rytmem planów i rozliczeń oraz chroni nade wszystko własną stabilność. Dopóki miarą jego sprawności jest zgodność wydatków z prognozą, a nie los kobiet z listy oczekujących, dopóty każdy program kompleksowej opieki pozostanie gwarancją na papierze.

Przewrotność tej konstrukcji polega na tym, że jej równowagę utrzymuje dziś szpital, który opłaca zobowiązania państwa. Stąd konstatacja tyleż oczywista, co bezradna – ochrona zdrowia w tym kształcie najskuteczniej gwarantuje własne trwanie. Z perspektywy kobiety czekającej na zabieg trudno zatem doszukać się tu sensu, a jeszcze trudniej uwierzyć, że upomni się o niego płatnik, któremu opisany porządek domyka się w księgach bez długu i dodatkowych zobowiązań, gwarantując w ten sposób spokój i poczucie bezpieczeństwa, o jakich pacjentki mogą tylko marzyć.

Autorem tekstu jest gen. broni prof. dr hab. n. med. Grzegorz Gielerak

Źródło: https://politykazdrowotna.com/artykul/gen-broni-prof-grzegorz-n2477147