Prawidłowy wynik mammografii nie daje stuprocentowej pewności, a ciąża i karmienie piersią nie wykluczają raka. O diagnostyce, profilaktycznej mastektomii i odbudowie piersi z własnych tkanek PAP rozmawiała z dr. n. med. Piotrem Furgą, chirurgiem onkologicznym, kierownikiem Oddziału Chirurgii i Rekonstrukcji Piersi (Breast Unit) w Wojskowym Instytucie Medycznym – Państwowym Instytucie Badawczym w Warszawie. Październik jest Miesiącem Świadomości Raka Piersi.
PAP: W piersiach z dużą ilością tkanki tłuszczowej łatwiej dostrzec zmianę w mammografii. W gęstych, gruczołowych może się ona schować. Czy prawidłowy wynik potrafi uśpić czujność?
Dr Piotr Furga: Są piersi łatwe i trudne do oceny radiologicznej. Mammografia ma ograniczenia i czasami nie wystarcza. Jeśli radiolog ma wątpliwości, może zakwalifikować wynik jako BI-RADS 0, co oznacza potrzebę uzupełnienia diagnostyki. Zaleca wtedy na przykład dodatkowe zdjęcia mammograficzne albo USG. Taka pacjentka powinna być dalej diagnozowana.
Zdarzają się jednak przypadki, w których kobieta dostaje prawidłowy wynik, choć w piersi jest rak. Żadne badanie nie daje stuprocentowej pewności, a obraz ocenia człowiek, ale to nie jest powód, żeby przestać się badać. Gdybyśmy zrezygnowali z narzędzi dlatego, że nie są doskonałe, kobiet nieświadomych swojej choroby byłoby znacznie więcej.
PAP: W programie przesiewowym mammografię wykonuje się zwykle co dwa lata. Wystarczy, czy pomiędzy badaniami warto zrobić USG?
P.F.: Dwuletni odstęp to standard badań populacyjnych u kobiet bez szczególnych obciążeń. Program uwzględnia zarówno korzyści zdrowotne, jak i koszt badania dużej populacji.
Nie należy jednak traktować tego schematu jako odpowiedzi na każdą sytuację. U pacjentki obciążonej rodzinnie, z mutacją zwiększającą ryzyko zachorowania czy z piersiami trudnymi do oceny postępowanie wymaga indywidualnego ustalenia. Mammografia i USG pokazują trochę co innego. Mogą się uzupełniać, zwłaszcza przy gęstej tkance gruczołowej. Połączenie informacji z obu badań zmniejsza ryzyko przeoczenia zmiany.
PAP: Program obejmuje kobiety od 45. do 74. roku życia. A starsze? Mają uznać, że ich piersi i ryzyko, że zachorują na raka, nikogo nie interesują?
P.F.: Absolutnie nie. Granice wieku wynikają z konstrukcji programu populacyjnego, ale nie oznaczają, że starszą kobietę wyrzuca się poza nawias. Po prostu poza tym programem potrzebuje skierowania na badanie.
Mamy mnóstwo pacjentek starszych niż 74 lata. Przychodzą do poradni chorób piersi i kierujemy je na dalsze badania. Podobnie jest z młodszymi kobietami, jeśli są wskazania do diagnostyki. Zakończenie udziału w programie przesiewowym nie oznacza zakończenia opieki.
PAP: Usunięcie zdrowych piersi brzmi jak bardzo wysoka cena za bezpieczeństwo. Kiedy profilaktyczna mastektomia ma uzasadnienie?
P.F.: Przede wszystkim wtedy, gdy stwierdzamy mutację silnie zwiększającą ryzyko zachorowania. Dotyczy to zwłaszcza BRCA1, ale także BRCA2 oraz niektórych mutacji PALB2. Przy takich obciążeniach rozmawiam z pacjentką o operacji redukującej ryzyko.
Trzeba też pamiętać, że sama nazwa genu nie opisuje całej sytuacji. W obrębie jednego genu mogą występować różne zmiany, o różnym znaczeniu. Wynik badania genetycznego trzeba więc właściwie zinterpretować.
PAP: Co mówi pan trzydziestokilkuletniej kobiecie, która dowiedziała się o takim obciążeniu i pyta: „co pan by zrobił na moim miejscu?”
P.F.: Nie odsuwam od siebie tego pytania. Przy mutacjach związanych z bardzo wysokim ryzykiem mówię wprost, że uważam profilaktyczną operację za rozsądne rozwiązanie. Pacjentki bywają niezdecydowane, potrzebują jasnego stanowiska lekarza. Dowiadują się o mutacji nieraz po badaniach wykonanych dlatego, że ktoś w rodzinie zachorował. Mają przed sobą wiele lat życia i świadomość poważnego zagrożenia. Przy tych najsilniejszych obciążeniach staram się przekonać je do rozważenia operacji. Uważam, że powinienem jasno przedstawić swoje zdanie.
PAP: Czy klasyczna chemioterapia odchodzi już do lamusa? Coraz więcej słyszymy o terapiach celowanych.
P.F.: Nie, chemioterapia nadal jest potrzebna. W niektórych podtypach raka, na przykład w raku potrójnie ujemnym, pozostaje podstawą leczenia, także wtedy, gdy łączymy ją z nowszymi metodami.
Niemniej jednak postęp w leczeniu tego typu nowotworów jest widoczny. Duże znaczenie w leczeniu raków HER2-dodatnich miało wprowadzenie przeciwciał monoklonalnych. Dysponujemy też innymi grupami leków, choćby inhibitorami CDK4/6. Nie znaczy to jednak, że pojawiła się jedna nowa metoda, która zastąpiła wszystkie poprzednie. Leczenie dobiera się do biologii nowotworu, a tradycyjne leki wciąż mają w nim ważne miejsce.
PAP: Przejdźmy do odbudowy piersi. Implanty znamy, ale pierś można też odtworzyć ze skóry i tłuszczu z brzucha. Zamierzacie wprowadzić taką metodę w WIM?
P.F.: Tak, pierwszą operację planujemy na listopad. Podkreślam: dopiero wprowadzamy tę technikę. Nie jesteśmy też pionierami, bo kilka ośrodków w Polsce już ją stosuje. W tej metodzie pobiera się skórę i tkankę tłuszczową z dolnej części brzucha, z obszaru między pępkiem a spojeniem łonowym i z tego płata odtwarza się pierś. Przy okazji brzuch zostaje wymodelowany, co część pacjentek bardzo sobie chwali.
Najważniejsze jest jednak zapewnienie przeszczepionej tkance ukrwienia. Trzeba pobrać płat z odpowiednimi naczyniami, a następnie pod mikroskopem połączyć jego tętnicę i żyłę z naczyniami w okolicy klatki piersiowej.
PAP: Każda pacjentka może skorzystać z tej metody?
P.F.: Nie ma operacji dobrej dla wszystkich. Bardzo szczupła kobieta może nie mieć wystarczającej ilości tkanki do pobrania. Znaczenie mają też wcześniejsze rozległe operacje brzucha, urazy czy przebyte stany zapalne. Musimy ocenić tkanki i naczynia, na których będzie się opierać ukrwienie płata.
Zaletą tej metody jest naturalność. Skóra i tkanka z brzucha pozwalają odtworzyć pierś, która także w dotyku jest bardzo podobna do naturalnej. Po wygojeniu efekt bywa tak dobry, że trzeba się dobrze przyjrzeć, żeby dostrzec rekonstrukcję.
PAP: Czy odbudowana pierś może także odzyskać czucie?
P.F.: Są już próby łączenia nerwów, czyli reinerwacji przeszczepianych tkanek. W niektórych ośrodkach wykonuje się takie zabiegi i udaje się uzyskać częściowy powrót czucia. Pełny sukces jeszcze przed nami, ale te techniki będą się rozwijały.
Możemy również odtwarzać brodawkę. Połączenie niewielkiego zabiegu chirurgicznego z tatuażem otoczki daje bardzo dobre efekty estetyczne. Poszczególne elementy rekonstrukcji składają się na końcowy wygląd piersi.
PAP: Co to zmienia w życiu kobiety?
P.F.: Bardzo dużo. Nie jestem psychologiem, mówię o tym, co widzę w gabinecie. Część pacjentek po utracie piersi wyraźnie cierpi z tego powodu. Po rekonstrukcji, kiedy spotykamy się na kolejnych kontrolach, widzę większą pewność siebie. Kobieta mówi, że znowu może założyć strój kąpielowy albo sukienkę z dekoltem, przestaje się wstydzić rozebrać.
Nie zawsze da się uzyskać idealny efekt. Ograniczenia anatomiczne bywają takie, że nawet najlepsza technika ich nie pokona. Dla wielu kobiet ogromną zmianą jest już to, że mogą swobodniej funkcjonować wśród ludzi. Satysfakcja chirurga wynika wtedy nie tylko z efektu fizycznego, lecz także z tego, co zmieniło się w samopoczuciu pacjentki.
PAP: Jakie zaniedbania wobec własnych piersi uważa pan za najpoważniejsze?
P.F.: Oczywiście trzeba korzystać z badań, ale nie ograniczałbym profilaktyki do mammografii czy USG. Wskazałbym też palenie papierosów, nadwagę i brak ruchu. To szerszy problem zdrowotny, związany również z zaburzeniami metabolicznymi. O tych sprawach trzeba mówić obok przypominania o badaniach.
Niebezpieczne są także przekonania, które usypiają czujność. Kobieta wyczuwa guzek podczas ciąży albo karmienia i tłumaczy sobie, że to nie może być rak. Może. Mamy pacjentki, u których nowotwór rozpoznano właśnie w takim okresie. Nie wolno z informacji o wpływie macierzyństwa i karmienia na ryzyko wyciągać wniosku, że kobieta, która urodziła kilkoro dzieci, jest zabezpieczona przed rakiem. To mit, który może opóźnić rozpoznanie.
PAP: Diagnoza już jest. Co jeszcze może przesądzić o tym, jak pacjentka przejdzie leczenie?
P.F.: Wybór ośrodka. Pacjentki często idą tam, gdzie mają najbliżej albo gdzie ktoś im podpowie. Warto szukać miejsca z doświadczonym zespołem zajmującym się rakiem piersi, który zapewnia również leczenie rekonstrukcyjne.
Nie każda kobieta musi trafiać do wielkiego centrum onkologii. Są dobrze przygotowane Breast Unity w szpitalach wielospecjalistycznych. Kiedy przychodzi do nas pacjentka z niewydolnością krążenia czy poważną chorobą płuc, mamy na miejscu kardiologa i pulmonologa. To ważne, bo leczymy człowieka z całym jego bagażem chorób.
Nie chodzi o przeciwstawianie jednych ośrodków drugim, tylko o rozsądne wykorzystanie ich możliwości. Kierowanie wszystkich pacjentek do tych samych, już przeciążonych miejsc wydłuża kolejki. Moim zdaniem potrzebna jest centralna baza, z której pacjentka i lekarz dowiedzieliby się, gdzie działa odpowiednio przygotowany ośrodek i gdzie można najszybciej rozpocząć leczenie.
Rozmawiała Mira Suchodolska (PAP)
mir/ agz/